Лечение мужского бесплодия как социально значимая задача

Проблемы репродуктивности мужского организма существовали всегда. Утверждения что последние десятилетия это стало намного серьёзнее не имеют под собой доказательного факта так как статистика лишь отражает технические возможности сегодняшнего времени с глобализацией информационного поля по средствам интернета и признанием проблемы государством как серьёзный демографически процесс определяющий качество развития нации. И чем дальше тем больше информации и как итог - большая глобализация данной проблемы. Особое значение в этом играет факт внесения данной проблемы в отдельные программы развития семьи с привлечением финансовой составляющей государства и технических возможностей современности. Но раньше,  когда не было интернета и программ,  данная проблема не фиксировалась и была трагедией данной семьи без участия государства и помощи тогда ещё не созданных институтов семьи. Не было заинтересованности в статистике и тем более выяснения причин и помощи таким парам. Проведение спермограмм было крайне редкой процедурой и не имело ни каких юридических стандартов ВОЗ. Лишь в 1980 году впервые создаётся первая редакция ВОЗ по исследованию эякулята . Именно с этого периода начинается медленный процесс переосмысления ситуации и появляются первые энтузиасты пытающиеся создать так называемые МУК (мужская урологическая консультация). Одним из таких специалистов в Санкт -Петербурге являлся врач -уролог Сорокин Николай Витальевич на базе 90 поликлиники. Началась программа статистического учёта мужчин, в том числе по проблемам бесплодия и поиска причин.  Главным принципом работы такой системы являлась связь врача и лаборатории как единый не разделённый расстоянием процесс - система одного кабинета. Это обеспечило два  основных принципа:

• исключение временных задержек в исследовании ряда анализов (эякулят,  секрет семенных пузырьков,  исследования мазков, оценка анализа мочи ) требующих быстрой оценки результата до высыхания материала и  его ложного бактериального нарушения  дающего ложный результат.
• визуализация ряда процессов исследования пациентом с разъяснением, тем самым  обеспечивая более доверительное общения врача с пациентом.

В 2000 году ВОЗ предложил основной критерий для определения бесплодной семейной пары: отсутствие зачатия после года регулярных половых сношений без использования средств контрацепции. На сегодняшний день факторов способных влиять на мужскую репродукцию довольно много и с развитием человечества они только пополняются новыми ещё не изученными причинами. Но можно с большей долей доказательности выделить ряд из них :

1. распространенность заболеваний половой сферы,
2. крайне высокая аллергизация,
3. неблагоприятные воздействия внешней среды,
4. неправильное употребление медицинских препаратов,
5. нездоровый образ жизни,
6. врожденные патологии органов мочеполовой системы.

Но есть и более современные причины  связанные с развитием интернета. Многие молодые люди и даже зрелые мужчины не пытаясь найти себе пару переходят в виртуальное общение порой полностью отказавшись от естественного процесса.  Это касается стран с высоко развитым компьютерным потенциалом (Япония и Китай). В России данная тенденция так же постепенно становится более серьёзной что требует от государства принятия мер по защите традиционных принципов семьи и отношений.

Причины мужского бесплодия можно разделить на четыре большие группы:

• Органические - на которые на сегодняшнем этапе влиять не возможно
• функциональные - требующие лечения или коррекции с возможным полным или частичным восстановлением
• смешанные - являются часто следствием не своевременного выявления и коррекции функциональных нарушений
• не ясного генеза - когда нельзя установить первоисточник патологии при внешнем благополучии со стороны мужчины

К возможным факторам  снижения фертильности сперматозоидов и качества эякулята можно отнести следующие:

• Варикоцеле - расширение вен семенного канатика. Чаще встречается изолированно слева. Считается что возникает перегрев и как следствие снижение функциональности яичка. Но прямых доказательств нет, так как эякулят -  это показатель работы обеих яичек и исследовать изолированно их работу на сегодня не возможно.
• Заболевания мочеполовой системы инфекционно-воспалительного генезиса. Воспаление возможно как изолированный фактор так и следствие сбоя флоры или некоторых инфекций по типу ЗППП. К таким факторам можно отнести гарднерелёз и гонококковую инфекцию (об этом будет подробно разъяснено в соответствующих разделах)
• Изолированные патологии семенной жидкости. Её можно разделить на две группы - объём эякулята и реологические свойства семенной жидкости.
• Консервативное лечение иных форм заболеваний прямого или опосредованного влияния (химиотерапия, гормональная терапия, облучение, применение транквилизаторов, препаратов от гипертонии, сульфаниламидов, нитрофурановых производных);
• Некоторые наркотические вещества. 
• Патозооспермия неясного генеза. Речь идёт о так называемых формах нарушения на фоне отсутствия гормональных сбоев,  факторов воспаления и изменений со стороны гениталий. Данные формы крайне сложны в понимании и диагностике.
• Патологии, имеющие врожденный характер (крипторхизм, гипоспадия, эписпадия) - эти формы бесплодия носят условный характер так как при своевременной коррекции возможно полное восстановление репродуктивности.
• Проблемы с эякуляцией и в сексуальной сфере. Это следствие приёма препаратов нарушающих естественный стандартный выброс эякулята (его отсутствие при оргазме) или нарушение в сфере психосоматики пациента в виде не стабильной эрекции или её отсутствия. Данная проблема требует консультации андролога или психотерапевта.
• Факторы, имеющие иммунологический характер. В настоящее время это новое направление в изучении и не имеющее достаточной доказательной базы
• Факторы, имеющие эндокринный характер (первичный и вторичный гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния).

Среди дополнительных причин мужского бесплодия встречаются:

• Неправильное питание;
• Курение;
• Употребление спиртных напитков регулярно;
• Физические травмы внешних органов мочеполовой системы;
• Постоянный контакт с определенными органическими и неорганическими соединениями;
• Выраженная эректильная дисфункция;
• Длительная работа в повышенном или пониженном температурном диапазоне;
• Температура тела выше 38 градусов, которая держится длительное время;
• Психологические причины (семейные ссоры).

Терминология и классификация мужского бесплодия затруднена по причине разнообразных клинических проявлений его и большого количества вызывающих его причин.

Мужское генетическое бесплодие

В процессе сперматогенеза принимает участие огромное количество предполагаемых генов. Из этого следует, что большинство идиопатических нарушений сперматогенеза связано с мутациями в генах-кандидатах или с полиморфизмом. С целью выявить новые маркеры активно проводились исследования. Правда, они не выявили никаких клинически значимых мутаций и полиморфизмов. Исключение составили мутации, связанные с хромосомой Y. Существенный прогресс в данной сфере возможен при применении новых аналитических подходов. Почти половина случаев мужского бесплодия обусловливается отклоняющимися от нормы показателями эякулята, при этом в плане и качественном, и количественном. Точная причина бесплодия не выявляется более чем у 30% обратившихся мужчин. В этих случаях врачи говорят о генетическом или иммунологическом факторе воздействия. Процесс сперматогенеза очень сложный. Он протекает в несколько этапов. Конечным его результатом становятся зрелые сперматозоиды. При мутации генов, контролирующих этот процесс, происходят морфологические нарушения сперматозоидов, потеря ими подвижности и фертильности. Например, при астенозооспермии в 10-15% случаев обнаруживаются микроделеции хромосомы Y в локусе AZF. Расшифровка анализов спермограммы выявляет изменения этого же участка при тяжелой олигозооспермии (5-10% случаев). Находящиеся в субрегионе AZFc разные гены объединяются в семейство DAZ (Deleted in Azoospermia). Исследовательские работы сопоставляют неспособность мужчин к зачатию и делеции DAZ2 и DAZ4. Показатели спермограммы пациентов, у которых отсутствуют все четыре гена, значительно хуже, чем у пациентов с сохраненными двумя генами DAZ. Сильно затрудняет лечение бесплодия у мужчин и целый ряд других генетических факторов. Терапия может быть неэффективна из-за мутаций, которые поразили гены, отвечающие за метаболизм лекарств. Кроме того, определенное воздействие есть и у факторов среды – возникших в результате антропогенного влияния на окружающую среду химических и физических агентов. Они приводят к снижению количественных показателей спермы и уменьшают ее фертильность. Также они могут стать причиной повреждений и мутаций ДНК сперматозоидов, что отрицательно влияет на их двигательную активность и морфологию. В самом конце XX-го века самый большой интерес приобрела гипотеза, рассматривающая действие эндокринных дизрапторов. Эти вещества способны соединяться с клеточными гормональными рецепторами специфическим образом. Результатом этого является возникновение гормоноподобных эффектов. Дихлордифенилтрихлорэтан и его метаболиты – одни из самых распространенных эндокринных дизрапторов. Они оказывают непосредственное влияние на производство половых гормонов. Крайне токсичные вещества дикосины вызывают сильное загрязнение окружающей среды. Их негативное влияние на человеческий организм заключается в замедлении процесса полового созревания, заканчивающегося бесплодием. При этом такому риску подвержены и мужчины, и женщины. В состав пластмассы входит вещество бисфенол А. Оно очень сильное и может даже в небольшом количестве привести к нарушению сперматогенеза и значительному ускорению полового созревания. В последнее время гиперандрогенность встречается с невероятной частотой. На ее возникновение влияют совершенно разные по происхождению факторы. Принятым объяснением этого факта являются социально-экономические причины, которые можно связать с нарушенным на нейроэндокринном уровне контролем работы желез. Также известен факт, что на экспрессивность проявлений многих генетических болезней влияют самые разные негативные факторы: неблагоприятные воздействия внешней среды, повышенная подверженность инфекциям, ошибки в подборе медикаментозной терапии и др.

Под воздействием микросомальной системы метаболизма или системы цитохрома Р-450 реализуются две важнейшие функции:

• эндогенный метаболизм;
• начальная фаза биотрансформации поступающих извне ксенобиотиков, в результате чего формируются функциональные гидрофильные группы.

Врачи обследовали организм пациентов, на которых воздействовал ряд эндокринных дизрапторов (октилфенол и трихлорфенол) и курение, и получили точное подтверждение идиопатического мужского бесплодия. Также они исследовали активность ферментов группы глутатион-S-трансферазов. Эта группа участвует в метаболизме многих ксенобиотиков. Установлено, что процесс глутатионопосредованной детоксикации делает клетки устойчивыми к воздействию свободных радикалов и перекисного окисления липидов. Особую актуальность имеют исследования, которые изучают связь мужского бесплодия и разных полиморфных вариантов генов GST. Зарубежные ученые публикуют работы, в которых отмечают возрастание возникновения бесплодия, если у мужчины имеется нулевой генотип GSTM1 или GSTT1. Присутствие обеих делеций еще больше повышает риск бесплодия. Во второй фазе метаболизма ксенобиотиков (т.е. детоксикации путем ацетилирования) принимает участие N-ацетилтрансфераз 2. Субстраты Nat2 – амины, гидрозины. В их число входит ряд медикаментов и канцерогенов. Однако на основе проведенных исследований нельзя сделать вывод о существовании зависимости между идиопатическим нарушением мужской репродуктивной функции и полиморфизмом Nat2. Энзим каталазы способствует разрушению пероксида водорода – токсичного вещества, возникающего из-за окислительных процессов. Исследования выявили, что для страдающих идиопатическим бесплодием пациентов генотип TT гена CAT является значимым протективно. Дискуссионным является наличие в X-хромосоме генов, отвечающих за формирование сперматозоидов. Обнаруженный ген воздействует на развитие клеток Сертоли и на гемотестикулярный барьер. Позже был проведен функциональный анализ данного гена. В результате получено подтверждение определенной его роли в активации андрогенных рецепторов при мужском бесплодии. Другая группа исследователей считает, что мужская фертильность нарушается из-за мутации гена убиквитинспецифичной протеазы 26. На сегодняшний день проассоциированы полиморфные варианты AR и клинические параметры того или иного медицинского состояния, связанного с гипоандрогенией. Белок, кодируемый геном AR, представляет собой андрогеновый рецептор. В гене AR повторяются 3 нуклеотида CAG. При этом общее количество каждого повтора сильно отличается – от 8 до 25. Достаточно часто имеется прямая связь мужской инфертильности и сложностей с гормональной регуляцией развития сперматозоидов. Андрогены играют в этом процессе главную роль. Взаимодействие половых гормонов и специфических рецепторов предопределяет формирование мужских половых признаков, запускает и поддерживает процесс сперматогенеза. Некоторые авторы проведенных исследований отмечают, что конформационные изменения рецептора выражаются в меньшей степени, если имеется меньше повторов. При этом упрочняется связь «гормон-рецептор». Это способствует возрастанию транскрипционной активности AP. С возрастанием количества повторов CAG ослабевает связь «гормон-рецептор». Также это приводит к уменьшению транскрипционной активности AP и снижению чувствительности к тестостерону. От этого снижения сильно повышается риск возникновения олигозооспермии. Если уровень андрогенов падает, также значительно ухудшается производство спермы. У мужчин с количеством повторов свыше 32 наблюдаются тяжелые нарушения сперматогенеза. Медики провели крупное исследование, в котором приняло участие две группы пациентов. Мужчины из первой группы страдали азооспермией, из второй – олигозооспермией. Результаты исследования выявили превышение частоты аллелей с короткими повторами (от 18) CAG у пациентов из первой группы. Во второй группе наблюдалось повышение частоты аллелей с длинными повторами (от 28). На основании этих данных можно предположить, что нарушение сперматогенеза и число повторов связаны между собой. Другие исследователи тоже выяснили, что возрастание длины повторов CAG приводит к уменьшению транскрипционной активности AR. Также пациенты, имеющие идиопатическую инфертильность, подверглись анализу CAG-полиморфизма рецептора андрогенов. Названные изменения можно отнести к маркерам, указывающим на предрасположенность к нарушениям фертильности. В исследовательской среде перспективными являются направления, изучающие влияние репарационных к ДНК генов на то, как формируется чувствительность генома по отношению к негативным внешним факторам. Хроматин ремоделируется при участии генотипа PARP-1. Ученые выяснили, что у страдающих олигоспермией пациентов очень часто встречается генотип PARP1*CC(rs1136410). Синтез ДНК происходит при обязательном участии фолиевой кислоты. При обследовании пациентов с пониженной репродуктивной функцией отдельно анализировалась связь между полиморфизмами MTHFR(C677T, A1298C), MTRR(A66G) и нарушением мейоза. В результате подтвердилось, что хромосомные аномалии в сперматозоидах и нарушение фолатного обмена связаны напрямую. В нашей клинике вы можете пройти обследование и получить подробную консультацию врача-уролога и андролога, а также пройти необходимое лечение. Пройти обследование и своевременное лечение вы можете в нашей клинике по адресу ул. Орбелли, д. 19.

СТОИМОСТЬ

Услуга	Цена, руб.
Спермограмма с морфологией по критериям Крюгера и МАР тестом	3300
Комплекс на воспаление (включает секрет предстательной железы - микроскопия)	3200
Консультация уролога и репродуктолога (при необходимоти с назначением лечения)	2500

Смотреть все цены

Записаться на прием